PETITES QUILLES QUÉBEC
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Je m’inscris comme substitut
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J’aimerais jouer au Championnat Provincial Junior.
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J’ai fait les qualifications demandées dans ma région.
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Je devrai assumer les frais d’hébergement et de nourriture, sauf entente contraire avec ma région d’appartenance.
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J’autorise le comité Petites Quilles Québec de m’assigner une région.
Renseignements personnels de l’athlète
Je : ___________________________________ ____________________________________
prénom nom
Adresse : _________________________________________________________________________
#civique rue #appartement
Ville : _______________________________________ Code postal : ______________
Région d’appartenance : ____________________________ Catégorie d’âge : _______
Date de naissance : ____/____/_______ Numéro de téléphone : ______-________________
mois / jour / année
Courriel : _____________________________ Classement final dans ma région : ___________
Renseignements personnels du responsable
Responsable de ma région : __________________________ ____________________________
prénom nom
Numéro de téléphone : ______-________________ Courriel : __________________________
Date : ____/____/_______ ____________________________________________
mois / jour / année signature du responsable
Signature
J’atteste avoir pris connaissance du présent document et m’engage à en respecter les conditions.
Date : ____/____/_______ ____________________________________________
mois / jour / année signature de l’athlète