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  • Je m’inscris comme substitut

  • J’aimerais jouer au Championnat Provincial Junior.

  • J’ai fait les qualifications demandées dans ma région.

  • Je devrai assumer les frais d’hébergement et de nourriture, sauf entente contraire avec ma région d’appartenance.

  • J’autorise le comité Petites Quilles Québec de m’assigner une région.

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Renseignements personnels de l’athlète

 

Je : ___________________________________            ____________________________________

                            prénom                                                                                            nom

Adresse : _________________________________________________________________________

                          #civique          rue                                                                                            #appartement​

 

Ville : _______________________________________                     Code postal : ______________

Région d’appartenance : ____________________________                Catégorie d’âge : _______

 

Date de naissance :  ____/____/_______       Numéro de téléphone : ______-________________

                                     mois / jour / année

 

Courriel : _____________________________      Classement final dans ma région : ___________

            

Renseignements personnels du responsable​

 

Responsable de ma région : __________________________   ____________________________ 

                                                                  prénom                                                     nom

 

Numéro de téléphone : ______-________________      Courriel : __________________________

 

 Date : ____/____/_______                           ____________________________________________

             mois / jour / année                                                                signature du responsable                            

 

Signature 

J’atteste avoir pris connaissance du présent document et m’engage à en respecter les conditions.

 

 Date : ____/____/_______                           ____________________________________________

             mois / jour / année                                                                signature de l’athlète                            

Formulaire de substitut CPJ 2019